Nuevos Pacientes

Registro de Pacientes

Por favor complete el siguiente formulario para registrarse.

  • Ingresar con inicial Mayúscula Apellidos y Nombres completos.

  • Donde pueda ser localizado comúnmente.

  • Ejemplo: 4ta Calle 11-30 Zona 5. Salcaja, Quetzaltenango.

  • Subir fotografía de rostro a color, tamaño cédula. Formato JPG

  • Allowed File Types: pdf

    Incluir Archivo PDF, con Resultado de Análisis de Laboratorio, Partida de Nacimiento del Paciente, DPI, ambos padre.

  • Anotar apellidos y Nombres completos.

  • Marque sí, si un hermano, hermana, primo, tío, papá, mamá padece de Hemofilia u otro trastorno de la coagulación.

  • Elegir una de los trastornos que padece

  • Hemorragia que se produce en una articulación, causando inflamación y dolor articular.

  • Los inhibidores son anticuerpos que neutralizan la actividad de un factor de coagulación.

  • Necesario para ingresar a su perfil, y efectuar cambios, si así lo desea.

  • Necesaria para ingresar a modificar sus datos, si así lo desea.

  • Indicador de Seguridad

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